Mẫu C70a-HD mới nhất theo Quyết định 636/QĐ-BHXH 2016
Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ thai sản, ốm đau, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe - Mẫu C70a-HD mới nhất theo Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016. Có hiệu lực từ ngày 01/06/2016.
Tên cơ quan đơn vị ………
Mã đơn vị:………………
Số Điện thoại............. |
|
Mẫu số: C70a-HD
(Ban hành theo Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam) |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt…… tháng….. năm ……
Số hiệu tài khoản……. Mở tại .... Chi nhánh.........
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/ Số định danh |
Điều kiện tính hưởng |
Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp |
Hình thức nhận trợ cấp |
Ghi chú |
|
Tình trạng |
Thời điểm |
Từ ngày |
Đến ngày |
Tổng số |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
C |
D |
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bản thân ốm dài ngày |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Con ốm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
CHẾ ĐỘ THAI SẢN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Khám thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Sinh con, nuôi con nuôi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp thông thường |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Lao động nữ mang thai hộ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII |
Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII |
Thực hiện các biện pháp tránh thai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Nghỉ DS sau ốm đau |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Nghỉ DS sau thai sản |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT |
Họ và tên |
Số sổ BHXH/
Số định danh |
Đợt giải quyết |
Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh |
Hình thức nhận trợ cấp |
Ghi chú |
Diễn giải
nội dung |
Lý do |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
C |
|
A |
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU |
|
|
|
|
|
I |
Bản thân ốm thường |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
II |
… |
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
B |
CHẾ ĐỘ ... |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
X |
X |
|
X |
Người lập biểu
(Ký, họ tên) |
Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu) |
…..ngày …..tháng…..năm…..
Thủ trưởng đơn vị…………
(Ký, họ tên, đóng dấu) |